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深圳华侨医院手术质量安全评估制度
发布时间：
2023-08-08 15:13
来源：
深圳华侨医院手术质量安全评估制度
通过手术质量安全评估，医院可以及时发现和解决手术质量和安全方面存在的问题，从而降低手术风险和并发症发生率，提高手术成功率和患者满意度。根据《医疗机构手术分级管理办法》(国卫办医政发 (2022) 18 号) 文件要求，为了提高医疗质量和保障患者安全，特制定本制度。
一、评估内容
1.手术适应征评估
2.术前讨论情况评估
3.手术安全核查评估
4.围手术期并发症发生率评估
5.非计划二次手术率评估
6.围手术期全因死亡率评估
二、评估频率
1.一级、二级手术:每年度进行一次评估
2.三级手术:每半年进行一次评估
3.四级手术:每季度进行一次评估。
三、评估方法
由医务部组织医疗技术临床应用管理委员会采取抽样调查的方式对全院所有手术按照科室以优秀、良好、一般、不良四个等级进行质量安全评估。主要通过患者病历、手术记录和相关文献资料，对手术适应征、术前讨论、手术安全核查、围手术期并发症发生率、非计划二次手术率、围手术期全因死亡率等进行综合评估。
四、评估标准
(一)评估内容标准
1.手术适应征。重点评估医生在手术决策中是否考虑了患者的病情、身体状态、并发症等因素，是否符合相应的手术指征及相关规范和指南要求；
2.术前讨论。术前讨论应当包括手术方式、手术步骤、围手术期管理、术中可能出现的问题及处理方法等，讨论内容应当详尽、全面，重点上述内容的深度和广度，是否符合规范要求；
3.手术安全核查。手术安全核查应当包括患者身份确认、手术部位确认、手术用药确认等，核查内容应当详尽、准确，重点VIP特价评估上述内容的执行情况，是否符合规范要求；
4.围手术期并发症发生率:评估手术后并发症的发生率和类型，是否符合相关指南要求；
5.非计划二次手术率:非计划二次手术应当尽量避免，如出现应当及时处理，重点评估患者在手术后是否需要进行非计划二次手术，以及进行的原因是否符合规范；
6.围手术期全因死亡率:围手术期全因死亡应当尽量避免如出现应当及时处理，重点评估围手术期全因死亡率，是否符合规范要求。
(二)评估等级标准
1.手术适应征。优秀为手术适应征明确、全面、准确，手术前评估及处理得当;良好为手术适应征明确、全面，但存在轻微的评估不足或者处理不当;一般为手术适应征不够明确、全面或存在明显的评估不足或者处理不当;不良为明显违背手术适应征或者未经必要的评估及处理；
2.术前讨论。优秀为术前讨论全面、详细、深入、严谨，意见达成共识;良好为术前讨论全面，但存在一定程度的讨论不足或者意见不一;一般为术前讨论不够详细或者存在明显的讨论不足或者意见分歧;不良为未进行或者未能有效开展术前讨论；
3.手术安全核查。优秀为手术安全核查全面、规范，各项内容齐备;良好为手术安全核查基本齐备，但存在一定程度的不足一般为手术安全核查存在较为明显的不足，不良为未能进行有效的手术安全核查
4.围手术期并发症发生率、非计划二次手术率、围手术期全因死亡率。结合每年相关手术指南及国家相应指标灵活评定。
五、结果运用
1.对于手术技术开展优秀的相关科室在评先评优上优先考虑;对于开展良好、一般的相关手术技术进行PDCA持续改进开展不良的相关手术技术作为手术技术动态授权的主要依据，立即停止授权科室及相关医师开展，整改到位后再进行授权开展；
2.根据评估结果，针对性的开展医疗人员培训和考核，提高技术水平和安全意识；
3.根据评估结果，完善相关制度及流程
六、其他
本制度由医务部负责解释和修改。
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